Ein häufiges Krankheitsbild, welches uns fast täglich in der Notaufnahme oder im Rettungsdienst begegnet ist die akute Herzinsuffizienz bzw. häufiger die akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz. Vor kurzem sind die neuen Leitlinien der European Society of Cardiology zum Thema Diagnose und Therapie der akuten und chronischen Herzinsuffizienz erschienen.
Eine Neuerung in den Leitlinien ist ein klinischer Algorithmus, welcher die Herangehensweise bei der Diagnose vereinfachen und eine zielführende Therapie gewährleisten soll. Der Therapiealgorithmus lässt sich in zwei Teile gliedern:
Der erste Teil beschäftigt sich vor allem mit der initialen Identifikation von lebensbedrohlichen Zuständen und akuten Ursachen der Dekompensation. Der zweite Teil handelt von der anschließenden Sicherstellung der adäquaten Therapie anhand von hämodynamischen Profilen.
Zunächst einmal geht es um den Ausschluss der Notwendigkeit intensivmedizinischer Maßnahmen wie beim kardiogenen Schock und dem akuten respiratorischen Versagen. Im nächsten Schritt um die Identifikation von akuten Ätiologien. Hierbei kommt das Akronym“ CHAMP“ zur Geltung:
C: Akutes Coronar Syndrom
H: Hypertensiver Notfall
A: Arrhythmien
M: Akute mechanische Ursachen wie die Ruptur des Myokards oder eine akute
Mitralklappeninsuffizienz als Komplikation bei ACS, Thoraxtrauma, akute
Klappeninsuffizienzen, Aortendissektion
P: Pulmonalarterienembolie
Anschließend sollte über die weitere Therapie anhand von Patienten-Profilen entschieden werden: dabei orientiert sich das klinische Profil am Fehlen oder dem Vorhandensein von Stauungszeichen (TROCKEN vs. FEUCHT) und/oder Zeichen der Hypoperfusion (WARM vs. KALT). Symptome einer Stauung können beispielsweise Orthopnoe, anfallsartige nächtliche Dyspnoe, periphere Beinödeme, klinische Zeichen einer Lungenstauung, ein hepatojugulärer Reflux, eine obere Einflussstauung, Aszites oder Zeichen einer Stauungsleber sein. Als Symptome eine Hypoperfusion lassen sich Oligurie, kaltschweißige Extremitäten, Vigilanzminderung, Schwindel und eine geringe Blutdruckamplitude aufführen.
Die Kombinationen dieser Optionen lassen die Einteilung in vier Gruppen zu:
WARM und FEUCHT (gut perfundiert und gestaut)
KALT und FEUCHT (hypoperfundiert und gestaut)
KALT und TROCKEN (hypoperfundiert ohne Stauung)
WARM und TROCKEN (kompensiert, gut perfundiert und ohne Stauungszeichen).
Mit Hilfe dieser Einteilung soll die Therapieentscheidung in der initialen Phase erleichtert werden:
Ein Therapiealgorithmus basierend auf den klinischen Profilen ist in folgendem Schaubild aufgezeigt. Dabei wird zunächst evaluiert, ob der Patient Stauungszeichen präsentiert oder nicht und anschließend, ob Anzeichen einer peripheren Hypoperfusion vorhanden sind oder nicht. Davon abhängig erfolgt die Einteilung in die bereits erwähnten klinischen Profile und die Einleitung der jeweils adäquaten Therapie. Dabei sind die Therapiemaßnahmen in abfallender Bedeutung aufgelistet:
An der initialen Therapie der akuten Herzinsuffizienz hat sich kaum etwas geändert. Hauptpfeiler der akuten Therapie bleiben weiterhin Diuretika und Vasodilatatoren.
Dabei bleibt in der Akuttherapie von gestauten AHF-Patienten (FEUCHT, 95% der Patienten) Furosemid i.v. die Therapie der Wahl.
In der DOSE-Studie von 2011 (Diuretic Optimization Strategies Evaluation) wurden zwei verschiedenen Dosierung- (Hochdosis vs. Niedrigdosis) sowie Verabreichungsintervalle (Bolus vs. Infusion) untersucht. Das Ergebnis zeigte, dass eine i.v.-Bolusgabe genauso effektiv wie eine Dauertherapie ist, weshalb sich der Praktikabilität halber die Bolusgabe etabliert hat. Bezüglich der Dosierung zeigte sich auch hier bei den Endpunkten kein signifikanter Unterschied. Die Hochdosis-Therapie war zwar mit einem höheren Flüssigkeitsverlust assoziiert, dies war jedoch zugleich mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion verbunden. In der aktuellen Therapieleitlinien wird deshalb die kleinste Dosis empfohlen, welche eine adäquaten klinischen Effekt bewirkt. Eine Berücksichtigung der Nierenfunktion und vorangegangen oralen diuretischen Therapie hat zu erfolgen.. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt daher die Bolusgabe von 20-40mg Furosemid i.v. bei Erstauftreten einer akuten Herzinsuffizienz oder bei akuter Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz ohne Vorgeschichte einer akuten Niereninsuffizienz oder vorausgegangenen diuretischen Therapie. Bei Patienten mit vorausgegangener diuretischer Therapie werden meist höhere Dosen benötigt, weshalb mindestens die Äquivalenzdosis der letzten oralen diuretischen Therapie gegeben werden sollte.
Literatur:
Ponikowski, P., et al., Authors/Task Force Members and Document Reviewers (2016), 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail, 18: 891–975. doi:10.1002/ejhf.592
Felker, G.M., et al., Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure. N. Engl. J. Med. 2011, 364, 797. doi: 10.1056/NEJMoa1005419
Graphiken aus den ESC Guidelines angepasst für den deutschsprachigen Gebrauch!